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士別地方消防事務組合は暮らしの安心と安全をサポートします。

TEL. 0165-23-4709

〒095-0016 北海道士別市東6条4丁目1番地

様式ダウンロード


ここでは、主な申請書や届出書の様式を提供しています。
ダウンロードしたい様式をクリックしてお手持ちのプリンタで用紙サイズ「Ａ４」に印刷してご利用ください。
この様式の書類は、通常は窓口で交付していますが、ここで提供している様式を使用することができます。
様式名の後ろに が付いている申請については正本と副本の２部同様のものの提出を要します。
 危険物製造所等定期点検記録簿については別のページになります。→　ここをクリック
 消防用設備・防火管理・予防関係
  • 防火防災管理者 選任（解任）届出書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　WORD形式 　　PDF形式
  • 統括防火・防災管理者選任（解任）届出書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 WORD形式 　　PDF形式
  • 消防計画作成（変更）届出書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 WORD形式 　　PDF形式
  • 全体についての消防計画作成（変更）届出書 　　　　　　 　　 　　　　 　 WORD形式 　　PDF形式
  • 消防計画ひながた（小規模） 　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　 　 WORD形式 　　PDF形式
  • 消防計画ひながた（中規模・大規模） 　　　　　　　 　　　 　　 　 　 　 WORD形式 　　PDF形式
  • 消防訓練実施計画書 　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　WORD形式 　　PDF形式
  • 自衛消防組織設置（変更）届出書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　WORD形式 　　PDF形式
  • 防火対象物・防災管理点検報告特例認定申請書 　　　　　　　　　　　　 　WORD形式 　　PDF形式
  • 防火対象物・防災管理対象物管理権原者変更届出書 　　　　　　　　　 　 WORD形式 　　PDF形式
  • 防火対象物使用開始（変更）届出書 　　　　　　　　　　　　　　　　 　　WORD形式 　　PDF形式
  • 防火対象物使用休止（廃止）届出書 　　　　　　　　　　 　　 　 　　　　　 WORD形式 　　PDF形式
  • 消防法令適合通知書交付申請書 　　　　　　 　　　　　　　　　　　 　　 WORD形式 　　PDF形式
  • 裸火使用・危険物品持込承認申請書 　　　　 　　　　　　　　　 　　　　　 WORD形式 　　PDF形式
  • 火災予防上必要な業務に関する計画提出書 　　　　　　　　　　　　　　　WORD形式 　　PDF形式
  • 炉・厨房設備・温風暖房機・ボイラー・給湯湯沸設備・乾燥設備・サウナ設備・ヒートポンプ冷暖房機・火花を生ずる設備・放電加工機設置（変更）届出書　　　　　　　　　　　　　　WORD形式 　　PDF形式
  • 燃料電池発電設備・発電設備・変電設備・蓄電池設備設置（変更）届出書 　WORD形式 　　PDF形式
  • ネオン管灯設備設置（変更）届出書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　WORD形式 　　PDF形式
  • 火災とまぎらわしい煙又は火炎を発する恐れのある行為の届出書 　　　　　WORD形式 　　PDF形式
  • 煙火打上げ・仕掛け届出書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 WORD形式 　　PDF形式
  • 催物開催届出書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 WORD形式 　　PDF形式
  • 消防設備業届出書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 WORD形式 　　PDF形式
  • 露店等の開設届出書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 WORD形式 　　PDF形式
  • 工事整備対象設備等着工届出書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 WORD形式 　　PDF形式
  • 消防用設備等（特殊消防用設備等）設置届出書　　　　　　　　　　　　　 WORD形式 　　PDF形式
  • 消防用設備等着工・設置概要表、試験結果報告書 　　　　　　　　　　
  • 消防用設備等（特殊消防用設備等）点検結果報告書、点検票 　　　　　　　　　　　　　　　※上記様式については、政令様式となりますので全国共通様式です。 ダウンロードは「(一財)日本消防設備安全センター」が提供している様式を利用できます。
 危険物関係
  • 圧縮アセチレンガス等の貯蔵又は取扱の開始（廃止）届出書 　　　　　　　WORD形式 　　PDF形式
  • 危険物保安監督者選任・解任届出書（実務経験証明書）　　　　　　　　 　WORD形式 　　PDF形式
  • 危険物製造所等簡易変更届出書　　　　　　　　 　　　　　 　　　　 　　 WORD形式 　　PDF形式
  • 危険物製造所等内容変更届出書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 WORD形式 　　PDF形式
  • 予防規程内容変更届出書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　WORD形式 　　PDF形式
  • 危険物製造所・貯蔵所・取扱所品名、数量又は指定数量の倍数変更届出書 　WORD形式 　　PDF形式
  • 危険物製造所・貯蔵所・取扱所譲渡引渡届出書　　　　　　　　　　　　　　　WORD形式 　　PDF形式
  • 危険物製造所等　使用休止・再使用届出書 　　　　　　　　　　　　　　　WORD形式 　　PDF形式
  • 危険物製造所・貯蔵所・取扱所廃止届出書 　　　　　　　　　　　　　　　WORD形式 　　PDF形式
  • 危険物製造所等廃止（計画・竣工）届出様式一式　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※危険物施設を廃止する際に必要となります（指針様式）　　　　　　　　　　WORD形式 　　PDF形式
  • 少量危険物・指定可燃物貯蔵取扱（変更）届出書 　　　　　　　　　 　　 WORD形式 　　PDF形式
  • 少量危険物・指定可燃物貯蔵取扱廃止届出書 　　　　　　　　　　　　　　WORD形式 　　PDF形式
 
火災原因調査関係
  • り災証明申請書（A5印刷） 　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　 　　　 WORD形式 　　PDF形式
  • り災証明申請書 委任状 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　 WORD形式 　　PDF形式
  • 損害資料届 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　WORD形式 　　PDF形式
 
救急関係
  • 一般救急講習受講申込書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　WORD形式 　　PDF形式
  • 普通救命講習受講申込書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　WORD形式 　　PDF形式
  • 普通救命講習団体名簿（団体で申請する際に使用します） 　　　　　　　　　　WORD形式 　　PDF形式
  • 救急搬送証明申請書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　WORD形式 　　PDF形式
 
その他
  • 道路工事届出書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　WORD形式 　　PDF形式
  • 各種証明申請書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　WORD形式 　　PDF形式
  • 物品購入等競争入札参加資格申請書・委任状一式　　WORD形式　　　PDF形式

  • 物品購入等競争入札参加資格関係事項変更届　　　　WORD形式　　　PDF形式
注意事項
ここで提供する様式は士別地方消防事務組合で定めている様式です。全国共通のものではありませんので、他行政区では使用できない場合があります。

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TEL 0165-23-4709（消防本部）
　 　0165-23-2619（消防署）
FAX 0165-23-1719
E-mail honbu@shibetsu119.com



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