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士別地方消防事務組合は暮らしの安心と安全をサポートします。

TEL. 0165-23-4709

〒095-0016 北海道士別市東6条4丁目1番地

様式ダウンロード


ここでは、主な申請書や届出書の様式を提供しています。
ダウンロードしたい様式をクリックしてお手持ちのプリンタで用紙サイズ「Ａ４」に印刷してご利用ください。
この様式の書類は、通常は窓口で交付していますが、ここで提供している様式を使用することができます。
様式名の後ろに が付いている申請については正本と副本の２部同様のものの提出を要します。

様式名の横に［押印必要］と記載のあるものは押印必須です。その他の様式は押印不要です。
 危険物製造所等定期点検記録簿については別のページになります。→　ここをクリック
 
消防用設備・防火管理・予防関係
 1 防火防災管理者 選任（解任）届出書 WORD形式  PDF形式
 2 統括防火・防災管理者選任（解任）届出書 　　　　　　　　　　　　 WORD形式 PDF形式
 3 消防計画作成（変更）届出書 　　　　　　　　　　　　　　　 WORD形式 PDF形式
 4 全体についての消防計画作成（変更）届出書 　　　　　　 　　 WORD形式 PDF形式
 5 消防計画ひながた（小規模） 　　　　　　　　　　　　　　 WORD形式 PDF形式
 6 消防計画ひながた（中規模・大規模） 　　　　　　　 　　　 WORD形式 PDF形式
 7 消防訓練実施計画書 　　　　　　　　　　　　　　　 　 WORD形式 PDF形式
 8 自衛消防組織設置（変更）届出書 　　　　　　　　　　　　　　 WORD形式 PDF形式
 9 防火対象物・防災管理点検報告特例認定申請書 　　　　　　　　 WORD形式  PDF形式
 10 防火対象物・防災管理対象物管理権原者変更届出書 　　　　　　 WORD形式 PDF形式
 11 防火対象物使用開始（変更）届出書 　　　　　　 WORD形式  PDF形式
 12 防火対象物使用休止（廃止）届出書 　　　　　　　　　　 　 WORD形式 PDF形式
 13 消防法令適合通知書交付申請書[ホテル・旅館] 　　　　　　 WORD形式  PDF形式
 14 消防法令適合通知書交付申請書[民泊] 　　　　　　　　　　　 WORD形式  PDF形式
 15 裸火使用・危険物品持込承認申請書 　　　　 　　　　　　　　 WORD形式 PDF形式
 16 火災予防上必要な業務に関する計画提出書 　　　　　　　　　　 WORD形式  PDF形式
 17 炉・厨房設備・温風暖房機・ボイラー・給湯湯沸設備・乾燥設備・サウナ設備・ヒートポンプ冷暖房機・火花を生ずる設備・放電加工機設置（変更）届出書　　　　　　　　　　　　　　 　　 WORD形式 PDF形式
 18 燃料電池発電設備・発電設備・変電設備・蓄電池設備設置（変更）届出書 　 　　 WORD形式  PDF形式
 19 ネオン管灯設備設置（変更）届出書 　　　　　　　　　　　　　 WORD形式  PDF形式
 20 火災とまぎらわしい煙又は火炎を発する恐れのある行為の届出書   WORD形式 PDF形式
 21 煙火打上げ・仕掛け届出書　　　　　　　　　　　　　　　　   WORD形式 PDF形式
 22 消防設備業届出書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　   WORD形式 PDF形式
 23 露店等の開設届出書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　   WORD形式  PDF形式
 24 工事整備対象設備等着工届出書　　　　　　　　　　　　　　　   WORD形式  PDF形式
 25 消防用設備等（特殊消防用設備等）設置届出書　　　　　　　　   WORD形式 PDF形式
  下記様式については、政令様式となりますので全国共通様式です。(一財)日本消防設備安全センター」が提供している様式を使用してください。
  消防用設備等着工・設置概要表、試験結果報告書      
  消防用設備等（特殊消防用設備等）点検結果報告書、点検票      


危険物関係
26  圧縮アセチレンガス等の貯蔵又は取扱の開始（廃止）届出書 WORD形式   PDF形式
 27  危険物保安監督者選任・解任届出書（実務経験証明書）　　　　  WORD形式  PDF形式
 28  危険物製造所等簡易変更届出書　　　　　　　　 　　　　　 　  WORD形式  PDF形式
 29  危険物製造所等内容変更届出書 　　　　　　　　　　　　　　　　  WORD形式 PDF形式 
 30  予防規程内容変更届出書 　　　　　　　　　　　　　　　　  WORD形式 PDF形式
 31  危険物製造所・貯蔵所・取扱所品名、数量又は指定数量の倍数変更  WORD形式  PDF形式
 32  危険物製造所・貯蔵所・取扱所譲渡引渡届出書　　　　　　　  WORD形式  PDF形式
 33  危険物製造所等　使用休止・再使用届出書 　　　　　　　　　　  WORD形式  PDF形式
 34  危険物製造所・貯蔵所・取扱所廃止届出書 　　　　　　　　　　  WORD形式  PDF形式
 35  危険物製造所等廃止（計画・竣工）届出様式一式　　　　　　　　　　　　　　※危険物施設を廃止する際に必要となります    WORD形式  PDF形式
 36  少量危険物・指定可燃物貯蔵取扱（変更）届出書 　　　　　  WORD形式  PDF形式
 37  少量危険物・指定可燃物貯蔵取扱廃止届出書 　　　　　　　　　  WORD形式  PDF形式


火災原因調査関係
 38 り災証明申請書（A5印刷）　　　　　　 　　　 ［押印必要］ WORD形式   PDF形式
39 り災証明申請書 委任状 　 　　　　　　　　 　　　 ［押印必要］ WORD形式  PDF形式
 40 損害資料届 　　　　　　　　　　　　　　　　   WORD形式  PDF形式


救急関係
41  一般救急講習受講申込書 　　　　　　　　　　　　    WORD形式 PDF形式
42 普通救命講習受講申込書 　　　　　　　　　　    WORD形式  PDF形式
 43 普通救命講習団体名簿
（上記申込を団体でする際に使用します） 　　		    WORD形式  PDF形式
 44 救急搬送証明申請書 　　　　　　　　 　　　　 ［押印必要］  WORD形式  PDF形式

 
その他
45  道路工事届出書 　　　　　　　　　　　　　　    WORD形式 PDF形式
 46  各種証明申請書 　　　　　 　　　　　　　　　 ［押印必要］  WORD形式  PDF形式
 47  物品購入等競争入札参加資格申請書・委任状一式 ［押印必要］  WORD形式  PDF形式
 48  物品購入等競争入札参加資格関係事項変更届 ［押印必要］  WORD形式  PDF形式
　　　　　 　　　　　
注意事項
ここで提供する様式は士別地方消防事務組合で定めている様式です。全国共通のものではありませんので、他行政区では使用できない場合があります。

バナースペース

士別地方消防事務組合

〒095-0016
北海道士別市東6条4丁目1番地

TEL 0165-23-4709（消防本部）
　 　0165-23-2619（消防署）
FAX 0165-23-1719
E-mail honbu@shibetsu119.com



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