様式第10号（第８条関係）
補助金等交付決定取消通知書
士○○○○　第　　　号　　
年　　月　　日　　

申請者　住所
　　　　氏名又は団体名
　　　　及び代表者氏名　　　　　　　様

士別地方消防事務組合　　　　　　
管理者　　　　　　　　　印	
　補助事業等の名称
	
　　　　　年　　月　　日付け士別地方消防事務組合○○指令第　　　号をもって補助金等の交付の決定をした上記の補助事業等については、次の交付付与条件の否遂行為があったと認められるので、士別地方消防事務組合補助金交付規則第８条の規定に基づき、当該補助金等の決定の内容の全部（※一部）を取り消す。

記

１．取消理由
　※　補助金等を他の用途に使用
　※　補助金等の交付の決定の内容又はこれに付した条件に違反
　※　法令又は士別地方消防事務組合補助金交付規則に基づく管理者の指示等の措置に違反
　※　天災地変その他補助金等の交付の決定後生じた事情変更により、補助事業等の全部又は一部を継続する必要がなくなった。
　※　虚偽の申請その他不正な行為があった。
　※　上記以外の理由（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
２．取消内容　全部（※一部）
３．補助金等の返還命令
　　士別地方消防事務組合補助金交付規則第９条の規定に基づき、既に交付した補助金等　金　　　　　円を　　　　年　　月　　日までに返還を命ずる。	
※この様式は、補助金等の交付の決定後又は補助金等の額の確定後において、及び士別地方消防事務組合の事情により、決定の内容若しくは条件に違反したときの取り消しの際に使用する。