様式第５号（第５条関係）

補助事業等中止（廃止）申請書
年　　月　　日　　

士別地方消防事務組合
　　　管理者　　　　　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名又は団体名　　　　　　　　
及び代表者氏名　　　　　　　　	
　補助事業等の名称
	
　上記の補助事業等に関し、　　　　年　　月　　日付け士別地方消防事務組合○○指令第　　号をもって補助金等の交付の決定を受けましたが、次の理由のため中止（廃止）したいので、士別地方消防事務組合補助金交付規則第５条第１項第２号の規定により報告し、指示を受けるため申請します。

記

１．中止（廃止）の理由

２．事業等再実施の可能性

３．事業等に要した経費
　　　既に支出した額　　　　　　金　　　　　　　　　円
　　（※うち概算払い領収済額　　金　　　　　　　　　円）	
添付資料　※補助事業等の実施報告又はこれに代わる書類
　　　　　※補助事業等の収支決算書又はこれに代わる書類