様式第３号（第５条関係）
補助事業等変更申請書
年　　月　　日　　

士別地方消防事務組合
　　　管理者　　　　　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名又は団体名　　　　　　　　
及び代表者氏名　　　　　　　　	
　補助事業等の名称
	
　上記の補助事業に関し、　　　　年　　月　　日付け士別地方消防事務組合○○指令第　　号をもって補助金等の交付の決定を受けましたが、その内容等に変更を生じましたので、承認を受けたく、関係書類を添えて申請します。

記

１．変更の理由

２．変更の内容

３．補助事業等に要する経費
　　〔変更前〕　金　　　　　　円　　〔変更後〕　金　　　　　　円

４．補助金等の額
　　〔変更前〕　金　　　　　　円　　〔変更後〕　金　　　　　　円
　（※うち概算払い領収済額　　　　　円）

５．補助事業等の完了期限
　　〔変更前〕　　　　年　月　日　　〔変更後〕　　　　年　月　日まで	
※　この様式は、補助金等の交付の決定通知を受けた後、内容等に変更を生じた場合に使用し、変更の理由及び内容は、詳細に記載すること。（別紙添付可）