様式第１号（第３条関係）

補助金等交付申請書
年　　月　　日　　
士別地方消防事務組合
　　　管理者　　　　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名又は団体名　　　　　　　　　
及び代表者氏名　　　　　　　　　	
補助事業等の名称	
　上記の補助事業等に関し、補助金等の交付を受けたいので、士別地方消防事務組合補助金交付規則第３条の規定により、関係書類を添えて申請します。

記

１．補助事業等の目的及びその概要

２．補助事業等の着手及び完了の予定期日

　　　　　着手　　　　　　年　　月　　日
　　　　　完了　　　　　　年　　月　　日

３．補助事業等に要する総額　　金　　　　　　　　　　円

４．補助金等交付申請額　　金　　　　　　　　　　円

５．補助金等交付概算払い　不要・要　　　　　年　　月　金　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　年　　月　金　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　年　　月　金　　　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　年　　月　金　　　　　　　　円	
添付資料　※補助事業等の計画書　※補助事業等の収支予算書又はこれに代わる書類
　　　　　※その他管理者が必要と認める書類