様式第１号

亡失・損傷等報告書

年　　月　　日

　士別地方消防事務組合　様

所属課（署）　　　　　　　　　　
職　氏名　　　　　　　　　　　　

　　このことについて、下記のとおり（亡失・損傷）しましたので、報告します。

記

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　□　弁償を免除する　　　　　　　　　　□　弁償を免除しない