別記様式(第7条関係)

相談・苦情受付票
相談日	年　　　月　　　日(　　)	対応相談員	　	
時間	午前・午後　　　時　　　分　　～　　午前・午後　　　時　　　分	
相談者氏名	男・女	所属	　	
相談方法	対面・電話・その他
(　　　)	相談場所	　	
相談・苦情内容	
処理内容