様式第1号（第２条関係）

公文書公開請求書
年　月　日
実施機関
　　　　　　　　　　様

郵便番号　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　
連絡先　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　	
　	(法人その他の団体にあっては、その名称、事務所又は事業所の所在地及び代表者の氏名)	
　士別地方消防事務組合情報公開条例第６条の規定により、次のとおり公文書の公開を請求します。	
請求しようとする公文書の名称又は内容	　	
請求の目的	　	
公開の区分	　□　閲覧　　□　視聴　□　写しの交付（□郵送希望）	
対象公文書	　	
担当課	電話　　　　　　　　　　　　	
備考	　	

※太線内のみ各欄に必要事項を記入してください。